Джунусов Бисен Сапаргалиевич врач- бронхолог 1 категории Актюбинского областного фтизиопульмонологческого центра рассказывает о применений клапанной бронхоблокации в фтизиатрической службе.

Клапанная бронхоблокация – это малоинвазивный немедикаментозный метод лечения туберкулеза легких и его осложнений. Метод основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. На базе Актюбинского областного фтизиопульмонологического центра клапанная бронхоблокация начала применяться с 2017г. В связи с эпидемиологической ситуацией по поводу коронавирусной инфекцией в 2020г. клапанных бронхоблокаций было проведено у 5-ти пациентов. На фоне проведенных бронхоблокаций отмечались положительные результаты у всех 5-ти пациентах в виде закрытия полостей распада, конверсией мазка мокроты, сокращением длительности стационарного лечения.


Клапан сделан из резиновой смеси индифферентной для организма человека и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как при ригидной бронхоскопии, так и при фибробронхоскопии (видеобронхоскопии). Размер ЭК зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра бронха, куда он устанавливается (главный, долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. При интенсивном выдохе и кашле через эндобронхиальный клапан из очага поражения выходят воздух и бронхиальное содержимое. При этом на вдохе эндобронхиальный клапан не допускает поступления атмосферного воздуха через блокированный бронх, чем достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции, в ряде случаев вплоть до ателектаза легочной ткани. Вопрос о возможности применения и сроках клапанной бронхоблокации для каждого пациента решается на хирургическом консилиуме при Актюбинском областном фтизиопульмонологическом центре. Среди членов хирургического консилиума имеется врач-бронхолог, прошедший обучение на базе Национального центра проблем туберкулеза, где этот метод успешно применяется


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ ВО ФТИЗИАТРИИ 1. Клинические формы туберкулеза:
Инфильтративный туберкулез с распадом или без распада
Фиброзно-кавернозный туберкулез
2. Осложнения туберкулезного процесса:
Спонтанный пневмоторакс;
Туберкулезная эмпиема плевры с бронхиальным свищем;
Пострезекционная эмпиема плевры с бронхиальным свищем;
Кровохарканье, легочное кровотечение.

Длительность КББ подбирается индивидуально, как правило, клапан извлекается через 2-4 месяца после закрытия полости распада или через 2-3 месяца после прекращения (отсутствия) положительной рентгенологической динамики.
Настоятельно рекомендуется сочетание КББ и лечебного пневмоперитонеума для предупреждения перерастяжения неблокированных участков ткани легкого.
При наличии кашля после выполнения клапанной бронхоблокации в первые 3-5 дней, для предотвращения откашливания и передислокации ЭК больным назначаются противокашлевые препараты. На весь период КББ не рекомендуется делать резкие вдохи и допускать повышенную физическую нагрузку, занятия спортом в том числе.
После проведения клапанной бронхоблокации необходимо провести контрольную рентгенографию в срок до 10 дней, а затем в плановом режиме каждые 2-3 месяца, при необходимости чаще.
· компьютерная томография выполняется, по возможности, перед проведением КББ и, весьма желательно, перед завершением КББ для принятия окончательного решения по сроку удаления ЭК и определения эффективности КББ, по показаниям чаще.
Эффективность КББ оценивается комплексно по данным клинического, рентгенологического и микробиологического исследований через каждые 2- 3 месяца (промежуточные этапы) и после извлечения ЭК (заключительный этап).
Ø Рентгенологическими признаками успешно проведенной клапанной бронхоблокации являются (промежуточные этапы):
· Наличие гиповентиляционных изменений различной интенсивности в блокированном участке легкого, вплоть до формирования ателектаза.
Отсутствие гиповентиляционных изменений при КББ может быть обусловлено несколькими причинами:

Откашливание или передислокация ЭК
Ошибка в выборе дренирующего каверну бронха
· Наличие особенностей строения бронхиальной сети блокированного участка, позволяющих осуществлять вентиляцию через прилегающие отделы легкого.
· Несоответствие размера эндобронхиального клапана диаметру блокируемого бронха.
· Ригидность легочной ткани (фиброзные и склеротические изменения в стенке полости и окружающей легочной ткани).
· Дренирование каверны несколькими бронхами, в том числе и не закрытыми ЭК
Ø Варианты клинико-рентгенологических и микробиологических данных при эффективной клапанной бронхоблокации (завершающий этап):
· Закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения.
· Прекращение бактериовыделения, положительная рентгенологическая динамика в виде уменьшения количества и размеров очагово- инфильтративных изменений при сохранении полости распада.
· Прекращение бактериовыделения, уменьшение размеров полости распада.
· Прекращение бактериовыделения и стабилизация туберкулезного процесса.
· Снижение массивности бактериовыделения, стабилизация процесса.
· Снижение массивности бактериовыделения, уменьшение в размерах полости распада.
После завершения курса лечения методом КББ ЭК подлежит удалению. При плановой подготовке больного к операции, ЭК удаляют за 14 дней до оперативного вмешательства резекционного плана (при планировании пневмонэктомии ЭК можно не удалять, если части клапана не мешают формированию культи главного бронха). Кроме этого имеются показания для досрочного удаления ЭК. Критерии досрочного удаления эндобронхиального клапана:
· Нарушение функции эндобронхиального клапана, нарушение его целостности, передислокация.
· Возникновение неустранимых осложнений, вызванных КББ (полный перечень осложнений и методы их устранения указаны в главе 5).
· Нежелательное нарушение дренажной функции блокируемого бронха (раздутие каверны), которое не удалось разрешить медикаментозными методами.
· Прогрессирование туберкулезного процесса в зоне КББ.


ОСОБЕННОСТИ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАЗНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Показания: Больные инфильтративным туберкулезом легких с распадом при наличии:
· длительно (в течение 4 месяцев и более) не закрывающихся полости (ях) распада на фоне адекватной химиотерапии.
· состояния и обстоятельств (лекарственная непереносимость, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и т.п.) обуславливающие невозможность проведения адекватной химиотерапии.
· недостаточной эффективность правильно подобранной химиотерапии.
· волнообразного течения туберкулезного процесса с частыми обострениями.
· сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).
Сроки КББ: У больных инфильтративным туберкулезом длительность клапанной бронхоблокации подбирается индивидуально, как правило, ЭК извлекается через 2-3 месяца после закрытия полости распада или прекращения (отсутствия) рентгенологической динамики. Длительность клапанной бронхоблокации должна составлять не менее 4 месяцев у больных без фиброзных изменений ткани легкого, 8 месяцев – при наличии таковых, в среднем срок нахождения ЭК в бронхе составляет 163,3±31,2 и 212,9±13,5 дней соответственно.

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ И КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

У больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом КББ должен обязательно предшествовать длительный 3-6 месяцев период успешной химиотерапии, лучше в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом, при которых достигнута стабилизация процесса, снижение массивности бактериовыделения. В противном случае применение методики обречено на неудачу. Показания: Больные фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом легких при наличии:
· исчерпанных возможностях химиотерапии и традиционной коллапсотерапии (ИПП, ИПТ) по закрытию каверн;
· сложностей проведения адекватной химиотерапии (непереносимость химиопрепаратов, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и т.п.).
· показаний для уменьшения объема оперативного вмешательства при распространенных процессах (в том числе двусторонних).
· сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).
· Волнообразного течения туберкулезного процесса с частыми обострениями.
Сроки КББ:
Длительность клапанной бронхоблокации подбирается индивидуально, как правило, клапан извлекается через 4 месяца после закрытия полости распада или через 3 месяца после прекращения (отсутствия) рентгенологической динамики. Длительность успешной КББ должна составлять не менее 12 месяцев. В среднем срок нахождения ЭК в просвете бронха составляет 434,3±19,4 дня. ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Показания: Больные диссеминированным туберкулезом при наличии:
· замедленной динамики заживления деструкции легочной ткани на фоне адекватной химиотерапии.
· непереносимости химиопрепаратов, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и др. состояния, ограничивающие возможности проведения адекватной химиотерапии.
· волнообразного течения туберкулезного процесса с частыми обострениями.
· сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).
Особенности ведения больных:
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОЛОСТЯМИ РАСПАДА.
При наличии нескольких полостей деструкций:
в одной доле легкого установка ЭК производится в долевой бронх;
в разных долях легких, в том числе при двусторонней локализации можно использовать одновременную или последовательную тактики установки ЭК. Под одновременной тактикой подразумевают нахождение в бронхах одновременно 2, 3 ЭК, при этом не рекомендуется устанавливать в один день более 1 ЭК, чтобы оценить дыхательные функции и решить вопрос о необходимости и возможности установки следующего ЭК. При последовательной тактике следующий ЭК устанавливается только после извлечения предыдущего, оценив динамику процесса и функциональные возможности пациента. ОСЛОЖНЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Легочное кровотечение
Показания:
1. Любая форма туберкулеза легких при наличии признаков легочного кровотечения любой степени выраженности.
Противопоказания:
В критических, угрожающих жизни ситуациях, вопрос о противопоказаниях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза с получением информированного согласия пациента или его представителей, если состояние здоровья не позволяет ему принимать решение. Ведение больных:
Вопрос о возможности применения КББ решается на консилиуме с участием лечащего врача, заведующего отделением, врача анестезиолога- реаниматолога, торакального хирурга, и врача – эндоскописта.
Срок клапанной бронхоблокации устанавливается индивидуально, и определяется временем необходимым для надежной остановки кровотечения, или подготовки больного к хирургическому вмешательству. После проведения КББ больному продолжается комплексная гемостатическая терапия в прежнем объеме. При продолжающемся легочном кровотечении или его рецидиве на фоне КББ и проводимых лечебных мероприятий, больному показано оперативное лечение.
В случае успешной остановки кровотечения и принятия решения о дальнейшей консервативной тактике, ведение пациента с КББ осуществляется согласно клинической форме туберкулеза.
После проведения КББ на «высоте кровотечения» необходим срочный, а затем частый (не реже 1 раз в трое суток) рентгенологический контроль для наблюдения за последствием кровотечения (аспирационная пневмония, нарушение вентиляции, обтурация бронхов сгустками крови и т.д.) и принятия соответствующих мер. Эффективность КББ оценивается комплексно, основным критерием является – остановка кровотечения.
Критерии для удаления ЭК: · Отсутствие признаков рецидива легочного кровотечения в течение 30 и более дней.
· Подготовка больного к экстренной операции (удаление эндобронхиального клапана на хирургическом столе непосредственно перед началом или во время операции.
Спонтанный пневмоторакс
Показания:
· Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость через бронхи в течение 3-5 и более дней.
· Отсутствие тенденции к полному расправлению легкого на фоне стандартной терапии и дренирования плевральной полости.
Противопоказания: В критических, угрожающих жизни ситуациях вопрос о противопоказаниях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза с получением информированного согласия пациента или его представителей, если состояние здоровья не позволяет ему принимать решение.
Ведение больных:
Срок КББ определяется индивидуально (не менее 1 месяца), это время необходимое для полного расправления ткани легкого и надежного закрытия фистулы. В среднем срок КББ у больных спонтанным пневмотораксом составляет 40,6±8,4 дня. После полного расправления ткани легкого и закрытия фистулы возможно дальнейшее использование клапанной бронхоблокации, как метода коллапсотерапии для лечения пациентов в зависимости от формы туберкулеза. Перед установкой ЭК необходимо достоверно определить локализацию легочно-плевральной фистулы. Для визуализации бронха, сообщающегося с легочно-плевральной фистулой, рекомендовано использовать введение в плевральную полость раствора красителя (бриллиантовая зелень, метиленовая синь) в смеси с перекисью водорода, в пропорции 1/10, общим объемом – 20 мл смеси. Во время введения смеси осуществляется визуальный контроль за устьями бронхов с помощью бронхоскопа. Появление красителя в устье бронха означает его сообщение с плевральной полостью. В случае развития клапанного механизма фистулы рекомендовано использовать банку Боброва с водяным затвором. Дренаж подключается к трубке, которая находится в жидкости, а вторая трубка подключается к активной аспирации с давлением - 0,2 атмосферы, при этом видно, как из дренажа выделяются пузырьки воздуха. Далее под визуальным контролем с помощью бронхоскопа проводится последовательная обтурация бронхов пораженного легкого баллонным катетером Фогарти. При обтурации бронха, сообщающегося с фистулой отмечается уменьшение интенсивности выделения пузырьков воздуха через дренаж, вплоть до полного прекращения. После проведения КББ больному продолжается комплексная терапия в прежнем объеме.
После проведения КББ необходима через 2 часа и далее по необходимости рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая.
Эффективность КББ оценивается комплексно, основным критерием является – полное расправление легкого и прекращение функционирования бронхоплевральной фистулы.
В случае сохранения на фоне КББ пневмоторакса, функционирования бронхоплевральной фистулы и отсутствия тенденции к полному расправлению легкого в течение 5 дней следует рассмотреть возможность проведения оперативного лечения.
Критерии для удаления эндобронхиального клапана:
· Полное расправление легкого, зафиксированное рентгенологически и прекращение функционирования бронхоплевральной фистулы в течение 10 дней и более.
· Подготовка больного к плановой операции (удаление ЭК за 1-2 дня до планируемого вмешательства).
КЛАПАННАЯ БРОНХОБЛОКАЦИЯ В СОЧЕТАНИИ С КОЛЛАПСОХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ
При распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе, при наличии противопоказаний к резекции легкого, рекомендовано выполнение различных видов коллапсохирургических вмешательств. Наилучшие результаты описаны при использовании комбинации экстраплевральной остеопластической торакопластики и КББ, что повышает эффективность селективного коллапса участка легкого, содержащего каверну. Установка ЭК производится через 4-7 дней после торакопластики. Возможно проведение КББ до операции, в том числе в качестве функционального теста у больных с множественными кавернами в обоих легких или фиброзно- кавернозном туберкулезе единственного легкого. Длительность КББ определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и должна составлять не менее 12 месяцев. При сохранении деструктивных изменений после удаления эндобронхиального клапана необходимо решить вопрос о возможности проведения резекционного вмешательства.
КЛАПАННАЯ БРОНХОБЛОКАЦИЯ ПРИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ЭМПИЕМАХ И ОСТАТОЧНЫХ ПОЛОСТЯХ С
БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ Для установки ЭК при пострезекционных эмпиемах и остаточных полостях с бронхоплевральными свищами, несостоятельности культи бронха - требуется визуализация дренирующего бронха. Для этого возможно использовать метод введения красителя, описанный выше в разделе лечения спонтанного пневмоторакса. Длительность КББ должна составлять не менее 30 дней. После проведения КББ необходимо через 2 часа и далее по необходимости проводить рентгенографию грудной клетки цифровую или аналоговую.
Критерии и сроки для удаления ЭК: · через 30 дней и более, если произошло закрытие свища и ликвидация остаточной плевральной полости;
· за 2-3 дня до оперативного вмешательства резекционного плана при сохраняющихся бронхиальных свищах и остаточной полости.


ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения во время КББ
Бронхоспастический синдром, обострение ХОБЛ. Лечение таких больных проводится в тесном контакте с врачом пульмонологом. Как правило, при назначении симптоматической терапии, эти симптомы полностью исчезают или становятся значительно менее выраженными через 2-3 недели. При наличии у больного в анамнезе бронхиальной астмы, ХОБЛ перед проведением КББ требуется консультация пульмонолога и коррекция схемы лечения. Удаление ЭК у таких больных показано только при развитии выраженной дыхательной недостаточности и отсутствия эффекта медикаментозной терапии. Бронхоспастический синдром чаще развивается у больных, ранее оперированных на стороне КББ.
Осложнения, связанные с КББ
Смещение и повреждение эндобронхиального клапана. Смещение ЭК в бронхе или перемещение его в другие участки бронхиального дерева, а также его повреждение являются показанием для удаления и повторной установки ЭК. При этом необходимо тщательно учесть анатомические особенности блокируемого бронха и его размер, а также причины неудачи установки (возможно неправильное поведение пациента).
Кровохарканье. После установки ЭК, в некоторых случаях, вокруг его происходит разрастание грануляционной ткани. При ее травмировании во время кашля может появиться небольшое количество крови в мокроте. Больным с установленным ЭК, для уточнения источника кровохарканья, требуется проведение диагностической бронхоскопии. Данное осложнение не является показанием для удаления ЭК. Рекомендуется назначение медикаментозной гемостатической терапии или аккуратное, чтобы не повредить ЭК, прижигание избыточной грануляционной ткани.
Прогрессирование туберкулезного процесса. Локальное прогрессирование туберкулезного процесса (нарастание очагово-инфильтративных изменений, увеличение в диаметре полостей распада, появление интоксикационного синдрома) в зоне гиповентиляции, вызванной КББ является показанием для удаления эндобронхиального клапана.
Дыхательная недостаточность. После установки ЭК, как правило больших размеров в главные и зональные бронхи, возможно резкое нарастание дыхательной недостаточности (появление одышки в покое, цианоз, падение уровня сатурации кислорода) неподдающейся медикаментозной коррекции. Данное осложнение является показанием для удаления эндобронхиального клапана.
Появление уровня жидкости в каверне. Бывает в двух вариантах:
Первый вариант. Если сразу или через несколько дней после установки ЭК, в каверне большого размера рентгенологически выявляется уровень жидкости, то это свидетельствует о правильной установке ЭК, а уровень - результат разницы давления, созданный работой ЭК. Данное явление не относится к осложнениям, при условии отсутствия температурной реакции и признаков интоксикации, и ведет к заживлению каверны, соответственно ЭК не удаляется.
Второй вариант. Появление уровня жидкости в каверне в сочетании с температурной реакцией, является осложнением и, как правило, следствием недостаточной подготовки пациента к КББ (сохранение высокой интенсивности воспаления). Этот вариант сопровождается температурной реакцией и симптомами интоксикации. Данным пациентам показано удаление ЭК, последующая установка возможна после нескольких месяцев успешной химиотерапии.
Эндобронхиальное воспаление. После установки ЭК возможно развитие локальных эндобронхиальных осложнений воспалительного характера в зоне контакта частей ЭК со слизистой бронхов. Вероятной причиной развития этого осложнения является индивидуальная реакция слизистой бронха или наличие воспалительных изменений слизистой не вылеченных перед установкой ЭК. При данном осложнении возможно развитие интоксикационным синдрома. Таким больным рекомендуется назначение курса противовоспалительной, дезинтоксикационной, антибактериальной терапии. Разрастание грануляционной ткани. Чаще встречается при длительном нахождение эндобронхиального клапана в просвете бронха. Данное осложнение приводит к развитию рубцовых стенозов блокируемых бронхов в отдаленном периоде после удаления эндобронхиального клапана. Для профилактики развития рубцовых стенозов рекомендуется удаление грануляционной ткани из просвета бронха стразу после удаления ЭК. ПРИМЕНЕНИЕ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Сахарный диабет. Использование эндобронхиального клапана у таких больных не несет никаких ограничений.
Вирусные и лекарственные гепатиты – Использование эндобронхиального клапана у таких больных не несет никаких ограничений.
Бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких. Лечение проводится в тесном контакте с врачом пульмонологом, на фоне базисной терапии. Удаление ЭК у таких больных показано только при развитии выраженной дыхательной недостаточности и отсутствия эффекта от назначенной медикаментозной терапии. Психические заболевания. У подавляющего большинства больных метод КББ используется без ограничений. При появлении изменений в психическом статусе требуется обязательная консультация врача психиатра (не является показанием для удаления ЭК). Иммунодефицитные состояния. Использование КББ без ограничений.
По лечению с помощью КББ туберкулеза в сочетании с другими болезнями и состояниями авторы не располагают достаточным опытом.